作为唇腭裂的一种辅助治手段，McNeil提出的现代手术前正畸已有50多年的历史。随着研究的逐步深入和方法的不断改进，手术前正畸已取得了很大的进展，并成为唇腭裂序列治中的一个重要阶段。鼻Presurgical nasoalveolarmolding(PNAM)(鼻一牙槽手术前矫治器)由Barry Grayson和Court Cutting初次介绍，通过各学者对其不断的应用与改进已经逐渐成熟。作为一种手术前正畸方法，PNAM有着能让缩窄齿槽及腭部裂隙，恢复正常牙弓，延长鼻小柱，改善鼻部形态等优点。但也存在争议。本文就PNAM作一简要概述。
1手术前正畸的历史Franco较早在1561年采用头帽加向后牵拉使前颌后退。19世纪20年代，Brophy认为腭裂只是组织移位不连，没有组织缺损：提出用银丝和金属板拉拢上颌的办法，当时被誉为能够解决一切问题的“圣杯”，后因严重影响上颌和牙齿生长而废弃。1950年McNeil提出现代唇腭裂患儿上颌骨矫形概念。他认为唇裂修复以后上颌内缩不可避免，因此提出在唇裂手术前保持骨段位置。采用的装置有整块腭护板和分裂板两种形式，他认为不仅能使两侧骨段保持在正常位置，同时有助于骨的生长而使硬腭裂隙缩小。在此后的40多年里，世界各地提出许多不同的手术前正畸方案：1969年Rosenstein介绍了被动控制概念．1975年Georgiad采用口内钉分离两侧上颌并回收前颌，1980年Latham报道口内钉一螺旋装置前移患侧上颌，Hotz等1987年利用上颌骨自身的生长发育潜能，应用弹性树脂材料做成的上颌腭板引导错位的上颌骨段复位生长，1990年Millard和Latham介绍钉一螺旋装置对合牙槽嵴后，用骨膜修复牙槽嵴裂的方法一牙龈骨膜成形手术(GPP)。这些方法主要针对的是矫正上颌骨裂隙与齿槽裂隙，对于唇部组织肌肉的缺损及鼻部畸形并不能有很大的帮助。
在1993，GraySOIl等提出了一种矫正唇腭裂患儿唇腭部，鼻，齿槽裂隙的一种装置。这种装置与Hotz矫治器有些类似，但其较人的特点是带有一种鼻撑。Matsuo 等认为新生儿的软骨是柔软并缺乏弹性的，他认为新生儿出生时体内高水平的雌激素同透明质酸的增加是正相关的，而透明质酸可以抑制软骨细胞间质连接，这种作用可以是放松韧带，软骨及结缔组织的紧密联系，以使婴儿顺利经过产道。而雌激素水平会在婴儿出生后迅速减少。在这期问塑形大翼软骨是可行的。MatSuo等利用硅胶管制作的鼻撑来塑形唇腭裂婴儿鼻孔并取得了很好的效果。但这种鼻撑需要完整的鼻底作为支抗，并且不能控制鼻撑的方向。因此受到一定的限制。
Grayson等根据这个原理在口内正畸器械边缘引出鼻撑以获得好的支抗来塑形鼻孔，并且可以控制鼻撑的方向的装置-PNAM。它的优点在于：①缩窄齿槽及腭部裂隙：②改善鼻部形态：③减少齿槽裂植骨几率：④减少于手术等对上颌骨发育的影响：⑤减少唇腭裂手术的次数，为患者节约费用。
2 PNAM的治步骤 2．1正畸前准备：患儿产前B超检查确定是唇腭裂之后应安排口腔科及外科会诊，向家属提出PNAM治计划并介绍治过程及各种并发症。因为治过程需家长参与其中，如果决定则在患儿出生后即可进行治，一般治时机选在患儿出生后两周以内，体重恢复到出生时体重，每天体重增加l盎司(23．859)即可。
2．2弹力绷带应用：当患者较次就诊时即可对患儿应用外部弹力带压迫突出前颌骨并一直持续到PNAM治结束，弹力绷带可以起到唇粘连手术类似的效果：压迫上颌骨正常复位，缩窄唇部软组织裂隙，延长鼻小柱。患儿饮食可以将胶带弄湿，或者变松，脱落．要注意保护并及时更换。
2．3取模：根据婴儿上颌弓大小，制作小托盘若干。选择合适托盘为婴儿取模。婴幼儿由于呼吸系统发育尚未完善，取印模时应注意上呼吸道通畅，以免引起窒息。取膜时需口腔科，外科及麻醉科医师在场，心电监控下取模。取模时，护士取婴儿“俯卧位”，并固定婴儿头颈部及婴儿双手，医师在婴儿前方取模。小儿哭叫可以帮助医生判断气道通畅情况。若唾液过多及印模材料呛入咽部及气道，可用手指将口内异物取出。必要时采取气管切开等紧急措施。也有学者建议采用气管插管基础麻醉下取模。
2．4矫治器制作：取模后灌注石膏模型。一般制作工作用模及研究用模各一副，根据上二颌模型，用丙烯酸树脂制作PNAM矫治器。上颌整形矫治器的前端患侧基托需制成连续性牙弓外形。覆盖整个牙槽嵴和硬腭，边缘伸展到两侧颊黏膜移行处，唇颊系带处作相应缓冲并在组织面衬软衬材料。相对于咬合平面45。角于裂隙处由软丙烯酸树脂制作固定钮，胶带可以此固定PNAM。在矫正过程中，当齿槽裂隙小于6mm时，于上颌整形矫治器患侧前端以直径0．8mm左右的不锈钢丝弯制金属支架制成鼻撑，末端以树脂材料包裹钢丝接触鼻翼穹隆鼻腔面。
2．5矫治器的戴入及调整：矫治器戴入后应以勺喂养，饮食后拿下来清洗，定期更换固定胶布。每周或隔一周医院复诊一次，复诊时根据情况调整矫治器，就诊时，根据上颌骨情况在两侧上颌骨生长的方向上对矫治器内侧面进行磨削，引导上颌骨按正常牙弓生长。另外为适应裂隙变窄，矫治器裂隙处也啦进行磨削。每周调整大约1mm左右。当齿槽裂隙小于6mm时，于上颌整形矫治器患侧前端以直径0．8mm左右的不锈钢丝弯制金属支架制成鼻撑，末端以树脂材料包裹钢丝接触鼻翼穹隆鼻腔面。每次复诊时，调整上颌整形矫治器及鼻撑高度。矫治器须全天戴用至行唇腭裂整复手术。PNAM需佩戴4～5 月，鼻撑应在在6～5周时已经用上。在矫治过程中上唇部绷带应继续应用。
2．6唇腭裂整复手术：一般矫治器佩戴4～5 月左右即可唇裂修复手术，严重的双侧唇腭裂可稍作延迟。同期可行GPP，及初期鼻成形手术，但是对于上颌骨及鼻发育仍存在争议。一般唇裂修复手术后不需再佩戴PNAM。
3 PNAM治的并发症 3．1较为常见的是对粘膜及牙龈的刺激，PNAM的口内部分压迫及摩擦可导致接触面溃疡。较长发生的部位就是当PNAM回缩塑型时唇系带位置，前颌切牙位置，及咽部。每次回访时都要检查这些部位，并且在上颌托施压部位进行适当的放宽。在鼻翼内侧若鼻撑加力太人会使鼻部皮肤粘膜破溃，鼻撑的边缘的切迹放置位置不合适也可使这些部位产生溃疡。
3．2皮肤的弹力绷带及胶布长期接触与压迫可引起皮疹及溃疡。较长发生的部位是颊部皮肤。固定移动绷带时需要小心缓慢的进行以避免对皮肤的刺激，在去除绷带时用适当溶品及温水可以起到很好的效果。如果皮肤刺激依然存在，可以应用Duoderm等敷料产生皮肤保护屏障，以减少胶布的刺激。在更换绷带时也可涂适当的芦荟凝胶。
3．3患儿家属未能按照医师的要求进行佩戴会错过治的较佳时机。有些患儿治过程中PNAM会脱出并且阻塞呼吸。 绷带固定的太过水平或者力量不足会加大PNAM脱出到舌后缘的几率。这种发生的几率很小，但有时后果会比较严重。在PNAM卜．预留小孔或者在卜腭部安置孔洞可以在阻塞呼吸时留下气道，以避免严重并发症。
4手术前正畸的治效果及存在的争议 4．1 PNAM对上颌发育的影响：手术前正畸是否影响上颌骨及面中份发育受到学者们的争议。但是唇腭裂患儿上颌骨发育不足主要是因为手术创伤，七唇过紧，瘢痕限制，口呼吸以及舌f扰引起。而PNAM属于被动式矫治器，主要引导上颌骨发育为主。PNAM可以缩窄裂隙，延长唇鼻软组织，减少手术创伤及次数，阻止舌干扰上颌骨并形成正常鼻呼吸，临床观察虽并未发现影响上颌骨发育现象。但长期效果需进一步观察。
GPP是1990年由Millard D，Latham R介绍的，在唇裂修复手术同期用牙龈粘骨膜关闭齿槽裂隙，在形成的隧道中成骨以修复齿槽脊裂隙的方法。Santiago等研究发现PNAM治后同期行GPP需要齿槽植骨的患者降低了60％。减少了手术次数，同时为家庭及保险公司降低了费用。但GPP是否影响上颌骨及面部发育一直是学者们存在争议的地方的，争论主要集中在：①并不能形成足够的骨量：②裂隙边缘骨膜的剥离会影响上颌骨的生长。所以GPP适应于裂隙比较窄的唇腭裂患者。PNAM可以使齿槽裂隙变窄．行GPP需要剥离的黏膜减少，这样对上颌骨生长的干扰也就减少。 LEE等通过对l0名PNAM治后行GPF的患儿9～13年随访发现：
同PNAM治后未行GPP的患儿相比为未对患儿面部发育产生影响。而且Chin M等发现应用骨形成蛋白2(rhBMP-2)的骨桥形成的作用，降低了齿槽脊修复的植骨量。这样有可能更加提高GPP的治效果。
4．2鼻畸形：PNAM可以明显提高鼻的对称性，延长鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外观，无论短期还是长期效果都较为明显。PNAM进行越早，效果越好越持久。Bennum等通过对出生后15天之内进鼻撑治的患儿六到九年的随访发现的鼻部形态与未行鼻撑治的患儿有明显好的鼻部外形并不再需要鼻成型手术。手术后应用硅胶鼻管能使效果更好更持久。
初期鼻成形手术一直存在争议，主要是手术后瘢痕可能影响鼻的发育很多学者认为PNAM提高了鼻的对称性，延长了鼻小柱，并能使鼻翼软骨复位。故建议PNAM后同期小创伤行初期鼻成型手术。以改善鼻的外形。减少二次手术。但初期鼻成形手术远期效果仍需进一步研究。
4．3其他：另外，PNAM能阻止舌习惯性伸入裂隙避免了对上颌骨发育的不利影响，缩小腭部裂隙使降低了腭裂修复的难度以减少手术后瘢痕对上颌骨发育的影响。PNAM可以在唇裂手术前使上唇及鼻部组织更好的排列。这也使唇裂矫正手术更容易并且取得更好的效果，同时正畸后软组织张力减少，手术后较之传统的于手术方式，减少了唇裂手术后的瘢痕，降低了口鼻瘘及鼻唇畸形发生率。牙槽骨更好的对化，腭部裂隙的缩小。为牙齿的盟出提供了更好的条件。PNAM另外一个优点使患者家属主动参与唇腭裂患儿的治，增进父母与儿童的感情。
5展望唇腭裂是人类较为常见的先天发育畸形。各种于手术方法的不断改进，使治效果得到很大的提高，但由于唇腭裂本身存在着严重的组织缺损，上颌骨连续性丧失，上颌骨各骨段发生组织移位，传统手术仍有不足之处。现代手术前正畸已有50多年历史，各种正畸方法的不断提出弥补了手术的一些缺陷并取得了很多的成果。特别是GraySOn和Cutting提出的PNAM有着缩窄齿槽及腭部裂隙，恢复正常牙弓，延长鼻小柱，改善鼻部形态等优点，降低了唇腭裂手术的难度，减少了手术次数，提高了手术的效果。虽然对于长期的效果仍需进一步观察，但PNAM确是唇腭裂的序列治中一种很好补充。相信随着越来越多的学者研究的不断深入，PNAM将不断完善，并能能取得更好的治效果。