面部轮廓整复手术 一、颧骨颧弓缩小整复手术的临床研究颧骨颧弓肥大者的面型多呈圆型，同时伴有双侧下颌角肥大的面型呈方型，其面型轮廓以颧突过高，颧弓肥大，面中１／３过宽，两侧眶外劁缘之间的距离过短，颞窝不丰满为主要特征，往往显得面部臃肿和粗犷。从东亚人的审美角度看尖圆形的面型是较美丽可爱的。因此，近年来随着人们生活水平的日益提高，有许多高颧骨面型的人提出颧骨颧弓缩小整复的要求，尤其以年轻女性较为多见。Ｏｎｉｚｕｋａ（１９８３）【１】.
经口腔内一耳前小切口进行颧突截骨手术，使颧突过高的面型轮廓得以改善，可以减少颅面部疤痕。
Ｓｅ－Ｍｉｎ Ｂａｅｋ（１９８４）【２】报道了经头皮冠状切口进行颧骨颧弓缩小整复的方法，这种手术式包括颧骨颧弓内外侧截骨，将活动的骨块重新定位固定，重塑面中１／３的面型轮廓。角谷德芳【３】报道了经头皮冠状切口和口腔内一耳前小切口，进行２２例颧骨颧弓截骨手术的临床资料。笔者对上海地区年轻女性颧骨颧弓测量及诊断标准的研究，提出颧骨颧弓肥大的检查方法和诊断指标【４】。我们通过颧骨颧弓宽度测量，制定颧骨颧弓肥大的诊断指标，应用三维ｃＴ模拟设计和坚固内固定手术式，总结１９９３年以来对６４例患者进行了颧骨颧弓缩小整复手术的治体会。
１．颧骨颧弓肥大的诊断标准及参考指标对于颧骨颧弓肥大面型者应检查：①临床体征，颧骨颧弓肥大者具有高颧骨、颧弓宽度过大，面型以面中１／３过宽和前突，相对面上１／３狭窄，颢窝不丰满为主要特征。②面部线性测量，两侧颧骨额突根部的外侧缘与眶下缘较低点切线交点之间的水平距离ＺＦＩＭ，表示两侧颧骨体外侧的宽度；以两侧颧弓较高点之间的距离ＺＡＷ，表示两侧颧弓宽度，也就是面中１／３的宽度：以两侧额骨颧突外侧缘与眶上缘较高点切线交点之间的距离ＦＭＳＭ，表示面上１／３的宽度，计算出面型宽度比值。颧突的前后径突度，用外耳道前壁至颧突较高点的直线距离ＥＭ：外耳道前壁至颧突较高点及鼻根点至颧突较高点交角ＡＭＮ，这两个指标分别反应颧突的突度（图ｌ，２）【５】。③ｘ线片投影测量，摄头颅正、侧定位ｘ片。④三维ＣＴ测量，摄面上、中１／３的三维ＣＴ片，在重组的颧骨颧弓影像中的测量颧骨颧骨的大小和宽度，没计截骨线和截骨范围，模拟手术后的面中１／３形态，骨块上移动的程度和向后、内的的旋转角度【４】。
２．手术方法２．１手术式：由于手术的进路不同，颧骨颧弓缩小整复手术有两种手术式；一种是经头皮冠状切口，另一种是口内切口。头皮冠状切口一般选择３０岁以上的病人，患者面部皮肤松弛，有的额部、双侧外眦角皱纹明显，可以同时做面部皮肤提紧手术。３０岁以下的年轻患者，采用口内切口能够减小手术创伤，避免头皮疤痕。
２．２手术前准备２．３截骨线３．临床资料１９９３年起共治６４例，均为女性，年龄在２４，－－５２岁之间。经口内小切口做颧突截骨７例，经头皮冠状切口进行颧骨颧弓截骨手术５７例（表１）。４．讨论颧骨颧弓肥大的发生率与地区、种族、遗传等诸因素有关，主要以亚洲较为多见。而华美人的审美观以尖圆型的脸型为美，年轻女性要求改变面型渴求，就成为整形美容外科的工作内容［６］。面型轮廓受许多因素的影响，单纯依靠就诊者的主诉和医生的主观判断是远远不够的，在临床检查中要考虑她的面部的丰满程度、面型长度与身高的比例、肥胖程度、皮肤松弛程度、额骨发育的大小及颞窝的丰满程度的影响，此外，还要参考就诊者的要求、审美观、文化素质、职业、年龄、心理状态等因素。必须结合各项颧骨颧弓肥大诊断指标的检查进行综合判断。然而，临床上对颧骨颧弓肥大面型者采用哪些指标作为诊断标准，却是一个尚未确定的问题，颧骨颧弓肥大的诊断往往具有一定的盲目性，而且，手术前缺少对颧骨颧弓截骨部位、骨块的移动方向和距离等重要指标的设计，这就难免会造成截骨后的两侧不对称，令整形外科医生感到棘手。我们通过对正常年轻女性颧骨颧弓的大小、形态和突度的测量，建立系统的检查方法，确定颧骨颧弓肥大的诊断标准，为指导临床进行颧骨颧弓缩小整复手术提供重要的参考指标。
目前，颧骨颧弓缩小整复手术的手术进路有两种，ｏｎｉｚｕｋａ报道了经口内切口做颧骨颧弓削骨手术改善面型轮廓的手术，这种削骨手术对缩小颧突效果明显，然而，颧弓削骨却受到限制，颧弓削除过多，会造成颧骨颧弓薄弱，继发颧骨颧弓骨折，如果将颧弓完全切除，也只是暂时改善面型，随着患者年龄的增加，皮肤弹性减弱，可能出现凹陷畸形…对于年轻患者选择口腔内一耳前小切口做颧骨颧弓截骨可以避免上述不足，这种手术式的优点是手术创伤小，手术后复原快；②颅面部疤痕比较小，患者容易接受：③颧骨颧弓缩小后，面颊部软组织不发生松弛，也不容易下垂。缺点是①手术野狭小，截骨和固定操作难度较大；②耳前切口容易损伤面神经颧支。Ｕｈｍ和Ｂａｃｋ（１９９１）提出经头皮冠状切口做颧骨截骨改善面型轮廓的手术式［２，７］，他们认为颧骨颧弓截骨移位固定后，不至于发生颧弓薄弱，患者进入老年化时即使皮肤弹性减低，也不出现颧部凹陷，而且能够使颧骨体部到颧弓的整个颧骨的突度得到改善，特别是３０岁以上的患者，选择头皮冠状切口，在做颧骨颧弓缩小整复手术的同时还可以行面上１／３皮肤提紧手术，也能够避免由于颧骨颧弓缩小造成的面颊部软组织松弛［８］。经头皮冠状切口的主要弊端是手术创伤和疤痕较大，造成一条头皮脱发［９］。
人的面型是千姿百态的，单纯依靠颧骨颧弓缩小手术并不能完全使不美的面型轮廓变成美貌，可以使颧骨颧弓肥大的缺陷得到改善。在手术前经过必要的检查，参考颧骨颧弓肥大的几项客观指标，模拟设计截骨线，骨块的移动方向和定位是十分必要的。
二、下颌角截骨面下部轮廓重塑的研究面部轮廓整形是近年来美容外科的热点，求美者的就诊数量不断增加，成为美容外科行业的新增长点。面型轮廓整形是应用颅颌面外科手术式的美容外科手术，下颌角是决定面下部宽度和形态的重要解剖结构，下颌角肥大导致面下１，３宽大，呈方形脸甚至梯字形面型，这与东南亚多数的人群推崇瓜子脸、卵形脸的传统审美标准显然不符。特别是女性下颌角肥大显得缺乏灵气，温柔、秀美等女子特有的优良气质荡然无存【ｌ】。下颌角肥大畸形在华美人群中相对发生率较高，多数为双侧同时发生，也有仅单侧肥大者。其临床特征是下颌角较低垂，向后向下突出，下颌角角度变小，下颌角距耳垂之间的距离过大，甚至超过３ｃｍ。一般认为华美人群下颌角正常值为１１０一１２０度，女性较男性小。下颌角肥大的同时伴有不同程度的嚼肌肥大者较为常见，也有颊脂垫肥大、面部皮下脂肪肥厚等因素造成的面下部过于宽大和臃肿。我们总结２００２年１月以来２１２例下颌角截骨手术的临床资料如下：
１．材料与方法１．１手术微动力系统１．２下颌角肥大者２１２例，其中女性２０６例，男性６例，平均年龄２５．４岁。临床检查正面观面下部的宽度过大，面型轮廓呈方形脸或梯形脸；侧面观下颌角轮廓线清晰，角度过小，下颌角位置低。
１．３面部线性测量ｌ－３．１面下部的宽度与面上部和面中部的宽度比较：面下部的宽度以双侧下颌角的连线为标志，一般为９．６２±０．４２ｅｍ；面中部的宽度以双侧颧弓较突出点之间的连线为标志，一般为１３．５１±０．６５ｃｍ；面上部的宽度以眶上缘切点的水平线与眶外侧缘的交点之间的连线为标志，一般为１０．８０４±０．５８ｃｍ［２１。计算面部比值的相对数，通过面上部和面中部的宽度比较、面下部和面中部的宽度比较来反应面部形态，也是诊断下颌角肥大的重要指标。
１．３．２摄头颅正侧位定位ｘ线片、下颌骨全景片，测量骨性下颌角的宽度、角度（图ｌ，２）。
１．３．３排除肥胖、嚼肌肥大、腮腺肥大等原因导致面下部过宽。在咬牙状态下，嚼肌无明显肥厚。
１．４病例资料分组，按照手术方法不同：分为四组：一组：口内切口下颌角三角形截骨手术４２例；二组：口内切口下颌角外板矢状截骨手术２８例；三组：长曲线切口下颌角截骨手术３９例；四组：口内外联合切口下颌角截骨手术１０３例。
１．５手术方法： １．５．１口内切口下颌角三角形截骨手术１．５．２口内切口下颌角外板矢状截骨手术１．５．３长曲线切口下颌角截骨手术１．５．４下颌和口内联合切口下颌角肥大截骨手术结果对本组２１２例下颌角截骨手术的病例进行手术后随访，随访时间一周至二年，其中２０６例手术后两侧对称，效果良好；ｌ例面神经下颌缘支损伤，经过促进神经再生的相关治，二年后表情功能没有完全恢复，遗留口角下垂的并发症；’例下颌骨骨折，手术中做内固定，ｌ例下牙槽神经损伤，有下唇麻木，感觉迟钝等症状；３例下颌骨体部成角，３个月后第二手术将突出部分磨平。
典型病例ｌ张×，女性，年龄：２３岁，住院号：４７３７４７，入院时间：２００４年３月１４日，临床诊断：双侧下颌角肥大，手术前摄头颅正侧位定位Ｘ线片及下颌骨全景片，应用自行开发软件进行下颌角大小的测量，设计截骨线和去骨量，根据下颌角的形态选择手术方法。手术前面部测量结果：正位定位片下颌平面角平均为１９．８０°；下颌角平均为１１２．３０°；下颌支与体部长度之比为０．７８０；下颌角点到髁突点与颏下点连线的距离与后者长度之比为０．３４３。侧位定位片下颌颏角平均为１２１．１°；下颌角间距与双颧间距之比１．０８；下颌体部下缘夹角平均为１３４．００°。全麻下经长曲线切口行双侧下颌角截骨和口内切口下颌角外板劈除手术，手术后１年随访，手术效果良好（图３一１０）。手术后随访面部测量结果：正位定位片下颌平面角平均为３２．５°；下颌角平均为１２９．２０°；下颌支与体部长度之比为０．７７５；下颌角点到髁突点与颏下点连线的距离与后者长度之比为０．２７２°。侧位定位片下颌颏角平均为１３４．Ｏ°：下颌角间距与双颧间距之比１．２２；下颌体部下缘夹角平均为１１３．５０°。各指标在手术前手术后比较均有明显差别。
３．结论手术前测量设计下颌角截骨的手术式和截骨线是十分必要的，根据下颌角肥大的不同类型选择相适应的截骨手术式，对于改善面部轮廓形态有重要的指导意义。
４．讨论面部测量是通过Ｘ线片来反应颅颌骨各部位的的形态特征，在临床诊断中，一定要排除腮腺肥大、脂肪肥厚、咀嚼肌肥大等其它因素对面部轮廓形态的影响。在与受手术者交流的过程中，必须明确由于多种因素引起的面部轮廓形态不良，单纯进行下颌角截骨或去除部分下颌骨外板是不能达到理想效果的Ⅲ，需要多次手术如：咀嚼肌部分切除、肉毒毒素注射，面部脂肪抽吸塑形，颊部脂肪垫部分切除等综合治，才能获得显着的效果。
在面部线性测量的研究结果认为，不同的下颌角缩小截骨手术的手术式，有不同的改变面部轮廓形态的效果，全层三角形下颌角截骨手术，不仅对改善肥大的下颌角侧面后突角度有效而且对改善面下部正面宽度有效［４］。而单纯的下颌角外板劈除手术受到手术入路以及操作视野的限制，截骨量有限，仅限于下颌角外板的劈除及不完全的下颌角及下颌下缘的全层劈除，不足以对侧面下颌角轮廓角度产生影响［５］。结合以上的测量和分析，在侧位定位片上下颌平面角、下颌角、Ｇ０⊥－Ｃｏ—Ｍｅ；在正位定位片上下颌颏角、下颌体部下缘夹角以及下颌角间宽与双颧间距对评价下颌角截骨缩小手术是敏感的指标。
并发症的原因及其预防处理尽管在下颌角肥大的手术治中，很少出现严重的并发症，但是由于这是一项美容手术，患者往往对手术的结果十分挑剔，对于一些微小的不足都十分在意，故此，手术医生对于手术的不良后果和并发症应该有充分的考虑，以预防为主［６］。
１．不对称畸形：由于截骨手术大多在盲视或半盲视下进行，所以很难做到两侧截骨量的完全一致，所以有人在手术前预制有机玻璃的模板，在手术中来辅助确定截骨线的位置，但在临床工作中，更多地还是依靠手术者的经验。当在手术中出现两侧截骨量不一时，如果相差较少，可用磨头在截骨量少的一侧进行打磨：
若相差较大，可再进行一次截骨来弥补，此时应将两次截骨线处的缝隙宽度考虑在内，以免矫枉过正。
２．第二下颌角：在直线型截骨时，原下颌角角度越小或截骨量越大均越容易造成截骨后下颌下缘棱角的出现，故称之为“第二下颌角”。有些在外观上并不明显，但患者常诉触摸时很明显有棱角，心理上因此有所顾忌。通过弧线型截骨或者直线截骨后边缘加以以打磨可以避免这种情况的发生。
３．血肿：较容易在手术后引起血肿的主要是手术中损伤了下齿槽神经血管束。由于这该神经血管柬在骨性的神经管内，往往无法很好地进行止血，所以合理设计截骨线的位置是预防下牙槽神经血管束损伤的关键。一旦手术中发现截骨部位血如潮涌，基本可以确定是损伤了该神经血管束，应立即填入明胶海绵并压迫止血，出血控制后调整截骨线位置或方向，手术后留置闭式引流，加压包扎，密切观察引流量。如果手术中同时作了咬肌部分切除，肌肉残面渗血也会引起书后血肿，可以采用先结扎后切除的方法来减少出血。也有人在创面喷洒医用生物蛋白胶来控制渗血。另外，在口外入路下颌下缘下切口时，还应避免损伤面动脉。
４．口角歪斜：部分患者在手术后出现一侧口角歪斜的情况，但大多数在面部肿胀消退后症状缓解或消失，说明这可能是由于手术中牵拉软组织引起的肌肉和（或）面神经下颌缘支轻微的损伤。如果手术后３个月尚未恢复，则说明是面神经下颌缘支严重受损，这一般见于口外切口的患者，这种情况往往是不可逆的，建议早期进行面神经探查，吻合断裂的面神经断端，有可能恢复面部表情功能。
５．口周皮肤、粘膜损伤：在口内入路的患者中，若不采取保护性措施，大多数患者口角周围的皮肤和粘膜会由于拉钩牵拉压迫或电锯灼磨而受损，尽管一般情况下这些损伤愈合后不留有疤痕，但是在手术后患者常诉口角疼痛。为此，在手术中可以在口周涂抹足量的油膏润滑，并衬垫纱布保护。有人采用贴膜来保护口周，同时由于贴膜是透明的，故而不干扰手术者的视线。
６．呼吸困难：许多患者在手术后情绪烦躁，诉透气困难，较常见的原因是包扎过紧或部位不当。可在颏下正中将外敷料剪一刀，松弛颈部的包扎压迫。如果包扎并不紧，或松弛后患者仍诉呼吸困难，则应考虑为咽喉部肿胀引起的，除给予吸氧、地塞米松１０ｍｇ静脉滴注外，更应密切观察患者的生命体征，有条件可给予氧饱和度监测。
７．感染：下颌角截骨手术后发生感染的情况并不多见，一般手术前做好口腔清洁、手术中严格无菌操作、手术后预防性使用抗生素和做好口腔护理一般可以避免。较常见的感染原因还是血肿继发的，因此预防血肿形成是预防手术后感染的关键。
８．张口受限：部分患者在消肿后仍然诉嘴张不大，这可能与咬肌失去附着点而造成的咀嚼肌群动力平衡失调引起的：少数也可能是手术牵拉造成的颞下颌关节功能紊乱引起的。一般在手术后通过咀嚼功能锻炼都能恢复，若长期不愈，则应请口腔颌面外科会诊，检查颞下颌关节。
９．下颌骨骨折：在截骨时，由于偶而会遇到截骨线处出现意外的骨折线，造成下颌升支或下颌体部的骨折，此时应果断改变手术方案，并在骨折处用钛板固定，若无条件的单位，可以采用颌间结扎固定。