疑难体表肿瘤和胎记治中的面部轮廓和皮肤美容问题面部常见的、通过外科和激光等途径无法解决的疑难体表良性肿瘤和胎记主要包括各种血管瘤和血管畸形、疑难的先天性黑色素痣，以及神经纤维瘤和神经纤维瘤病。过去的二十年间，人们对疑难体表肿瘤和胎记的认识有了广泛的提高，激光和介入为代表的血管内治的发展对外科治起了十分重要的补充。这组常见的不同程度累计体表的疾患，除了整形外科，还涉及口腔颌面、皮肤科、血管外科、眼科、五官等兄弟学科。各科认识也各有特点，但更具美容特色的修复重建手段及美容激光的普及已为这类病例的美容性修复带来了可能……同时，该领域涉及显微重建、颅颌面、美容外科、介入、激光医学和许多专项治，需要多学科共同参与，相辅相成。近年，人们对该领域取得了些许经验和认识进展，以下按分类分而叙之：

　　疑难血管瘤和血管畸形　　（一）血管瘤的治：鉴于血管瘤自然病程，在增生期积抑制其发展，以后等待自行消退仍是一种十分合理的原则。所以，血管瘤的治相对与血管瘤的治更为容易。当然，对增长迅速或特殊的重症血管瘤更需积处理。比如：

　　①系统药物治：口服激素敏感比例超过７０％，仍是治难治性、多发性及危重的增生期血管瘤的 选方法。危及生命而激素治无效的重症血管瘤，包括Ｋａｓａｂａｃｈ－Ｍｅｒｒｉｔｔ综合征，可考虑使用干扰素，或长春新碱治。

　　②局部药物治：皮质类固醇激素、抗肿瘤药物如平阳霉素等瘤体内注射适用于局限的小面积病灶。

　　③新型免疫调节品，如咪喹莫特霜品局部使用是新增治。

　　④脉冲染料激光建议用于消退后残留的毛细血管扩张或出现溃疡出血的血管瘤，后者可加速愈合。

　　⑤对小面积的增生期浅表病灶进行及时、微小品量的同位素敷贴，不增皮肤损伤，起效和消退迅速，是较好的适应征。

　　⑥手术治：适应症灵活，主张对预计消退后外观不良、回归溃疡出血、无效的ＫＭ综合征、小增生病灶病例中的合适者采用，对于很多类型，手术不作为常规治。环形缝扎后二期减小范围手术，是提过手术美容效果的新进展。消退后畸形建议选择整形手术，配合激光治。若治中可能导致瘢痕和皮肤质地改变，均需以远期外观优于自然消退结果为底线，基于此原则，才能真正保证患儿成年后具有理想的美容效果。

　　（二）葡萄酒色斑：又称鲜红斑痣，发生率０。３％的常见的先天性毛细血管和微静脉畸形。至今尚无好的治手段能达到理想的ＰＷＳ清除率。传统的标准治是脉冲染料激光（ｐｕｌｓｅｄ　ｄｙｅ　１ａｓｅｒ，ＰＤＬ），增加了波长、脉宽、能量选择及动态冷却系统的第二代ＰＤＬ，能够作用于更深更粗的血管，虽然临床上没有能够实现清除能力的飞跃性进展，但痛苦少，并发症率下降，清除率稍升。光动力学（ＰＤＴ）治原理和激光完全不同，能达到更自然的消退结果，光敏品的发展将会带动ＰＤＩ’治成为较重要的方向之一。对于一些激光治无效、伴发治后瘢痕或扩张增生的ＰＷＳ病例，设计得当的皮肤扩张和预制皮瓣优于植皮，可以获得美容效果。对于和并骨骼畸形的ＰＷＳ，截骨和面部轮廓整形也日益成为ＰＷＳ的治内容。

　　（三）静脉畸形：过去称海绵状血管瘤，属于低流量脉管畸形。硬化治的不断发展使之取代了手术切除，成为主流治。血管内治告别了大出血、非特异损伤导致的外观损毁和疤痕、复发、切除难等ＶＭ治的外科难题。对于大中型体积、流量较高的ＶＭ，栓塞引流静脉的硬化治可大大增效硬化效果，病灶消退增快而少复发，将减少乙醇的用量，从而减少并发症的发生率。故藉此已经可以使多数头面颈部的疑难静脉畸形得到较理想的美容性外观恢复。但涉及咽喉区、眼眶内、颅内外沟通、骨骼合并畸形的畸形病灶，治前需要更多的准备，如气管插管及多学科合作计划等。

　　（四）动静脉畸形：昔称蔓状血管瘤，源于胚胎第４。８周形成的鸟巢状的沟通动静脉的异常血管团，颅外ＡＶＭ发生率是颅内的１／２０，其理想治是消灭病灶。众所周知，手术结扎供血动脉，以及不够靠近血管巢的介入栓塞都对可能带来灾难性的后果。可控制凝固时间的ＮＢＣＡ仍是主流栓塞品，但长期的随访发现，这种既往认为的性液态栓塞品因无法破坏内皮细胞已被证实可导致远期的复发和疾病的加重。而可能摧毁内皮细胞的无水乙醇可在ＡＶＭ的治中实现传统介入栓塞和外科治中无法达到的美容效果和功能恢复兼顾的效果，甚至可以恢复皮肤的溃疡和色泽，改变了外科治在ＡＶＭ治上的完全主导地位。当然，这个治需要经验，并可能和严重的并发症相关。对于无法通过血管内治获得治好的ＡＶＭ，还需依赖手术为ＡＶＭ！患者获得在美观重建和治之间平衡，所以，提高游离或扩张皮瓣设计、颜面和肢体器官再造、颌骨和眼眶继发畸形整复的质量都在成为ＡＶＭ治的新衍生部分。

　　（五）疑难的面部先天性黑色素痣：通常部位头面颈部先天性黑色素痣可以通过常规的手术获得很好的效果，在十分疑难部位，无法通过手术实现理想效果的小面积黑色素痣可以通过激光治，已浅表的疤痕替代病灶。对于大面积的面部巨痣，扩张皮瓣、预构皮瓣和岛状皮瓣的组合可以提供优于植皮的手术效果。当然，更理想的治依赖新手术式开发才能解决巨大黑色素痣难题。

　　（六）神经纤维瘤及神经纤维瘤：在缓慢的进展中，各种体表肿瘤和胎记在感受临床和研究的进步，感受多学科手术式融合带来的美容性、序列化治的特点，血管内治、切除及覆盖、长期随访、骨骼和软组织再整形、皮肤颜色治、美容手术，便构成更为专业化的序列治服务。