瘢痕是皮肤机械性、化学性、高温性、辐射性损伤，或皮肤组织破坏性疾病伤口愈合时所形成的，临床上十分常见，可以说每一位医护人员均能见到。瘢痕对人体具有以下几个方面的影响：①影响外观：表现为局部充血、增厚，有色素沉着和色素脱失等色泽变化，表面粗糙。②感觉异常：局部有庠、痛不适等自觉症状，有时难以忍受。③发生溃疡。继发癌变：在长期营养不良或经常受牵拉的部位，局部破溃后易形成慢性溃疡，慢性溃疡的长期存在有癌变的可能。④发生挛缩，牵拉周围组织，导致器官畸形和功能障碍。⑤心理障碍：瘢痕不适或影响美观和功能，均会造成心理负担，影响患者心哩健康。
瘢痕的预防是指在瘢痕形成前和形成中司尚未成熟的阶段，尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长，预防瘢痕对机体造成的各种畸形和功能障碍。如瘢痕已形成，则属于治范围。目前有关瘢痕预防和治方面的问题尚存在很大的混乱，其主要表现在：①诊断上仅写瘢痕，不标明瘢痕拘类型、大小、发生时间及其对机体功能的影响等，尤其是将增生性瘢痕与瘢痕疙瘩混在一起，对瘢痕的防治均带来不良影响，不能对瘢痕防治的对错做出正确的分析判断。
②缺乏对瘢痕预防重要性的认识，患者往往不能很好地坚持各种预防措施。③缺乏特效拘治方法，目前有关瘢痕的治方法较多，尚无特效治方法。④缺乏统一和客观的效果标准，不同作者治结果之间可比性皎差。⑤对瘢痕形成机制方面的认识，虽然有不少进展，但尚无重大突破。因此有必要加强对瘢痕防治的研究，提高对瘢痕的诊治效果。本节将从瘢痕的形成与转归、瘢痕的种类及临床表现、瘢痕的诊断、瘢痕的预防和瘢痕的治等方面进行阐述。
一、瘢痕的形成与转归 当皮肤受到深及真皮网状层的损伤时，任何创面的愈合都伴有不同程度的瘢痕形成，也就是说瘢痕是机体修复创面的必然结果，是创伤愈合的产物。适度的瘢痕形成，是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分。如手术缝合创口需要依靠瘢痕组织的形成，较终愈合，恢复皮肤的连续性和功能：但是，瘢痕的形成受着全身因素和局部因素的影响，过度的瘢痕增生则是一种病态，是创伤外科的一种重要的并发症。
(一)瘢痕的形成过程 瘢痕的形成过程是一个复杂的过程，可因组织创伤的程度而不同。
1．直接闭合性创口 一般无皮肤软组织缺损，或缺损不多，经剥离松动创缘后能直接缝合，其愈合历经三个阶段：
(1)炎症阶段：主要为急性炎症的表现。伤后早期创面上有血清纤维蛋白和凝血块出现，创口部有血浆、淋巴液、白细胞、吞噬细胞等渗出。通过吞噬、移除、吸收等作用及受损细胞释放的酶所引起的自溶过程，清除坏死组织和沾染的细菌、异物等，并由纤维素形成的网状结构将创口的表层和深层初步牯合在一起。临床表现为轻度红肿。
(2)增生阶段：随炎性渗出，约24h以后，创面内毛细血管内皮细胞向凝血块内长入形成新的毛细血管，3天后成纤维细胞和毛细血管增殖，形成肉芽组织，5～6天时出现胶原纤维，神经末梢长入，创口边缘的上皮组织向中心生长，覆盖了肉芽组织，瘢痕形成，使创面愈合。此阶段成纤维细胞按一定模板产生以甘氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸为基本成分的，以3条肽链互成螺旋状盘绕逐级聚合而形成的胶原纤维。胶原纤维有高度的韧性，使创口的抗张强度增加。临床表现为创口愈合，瘢痕色淡红，平整或稍隆起，常有痒痛，触之质硬韧。
(3)塑形阶段：创面愈合胶原纤维不断合成的同时，由于创口组织内所含胶原酶的作用，胶原纤维也在不停地进行分解。创面愈合早期胶原纤维合成大于分解，临床表现为创面愈合后1-3个月内瘢痕开始由淡红色转为鲜红色，表面变粗燥，出现硬结，轻度痒痛，随着时间的推移，增生加剧，约到创面愈合后3～6个月达到高峰，瘢痕厚度可达数毫米，质地坚硬、无弹性，颜色由鲜红转为紫红，表面毛细血管显露，易于受外力作用而损伤。痒痛症状明显，尤以夜间为重．瘢痕可出现挛缩．导致关节畸形及功能障碍。瘢痕增生达到高峰后，无论是否治，均开始减退，逐渐成熟而软化，胶原纤维分解大于合成。瘢痕成熟通常需要6～24个月或更长，临床表现为厚度变薄，质地变软，弹性增加．表面毛细血管消失，肤色由紫红变为淡褐色，较后与邻近肤色接近，痒痛症状减轻至消失。经过一定的时间后．合成代谢与分解代谢渐趋平衡，瘢痕进入稳定期，成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维逐渐成为排列整齐有序的束状，毛细血管闭塞，数量减少，瘢痕渐渐退化。病人临床表现为瘢痕呈淡褐色，或淡白色，较平坦，痒痛症状缓解，触之质柔韧，基底日益松动。
2．皮肤缺损性创口皮肤缺损性创口，皮肤软组织缺失，由于创缘互相远离，不能直接对合，其创面愈合过程比较复杂，病理组织变化过程除与闭合性创口基本相同外。突出特点如下：
(1)肉芽组织形成显著：创伤部位由于成纤维细胞和毛细血管芽的增殖，形成大量肉芽组织，将创腔逐渐填满，将创面铺垫平整，为从四周皮肤表皮新生的上皮向创面中心生长提供良好的血管床。
(2)创缘的向心性聚缩显著：皮肤具有弹性，破损后创缘退缩，呈现较实际皮肤缺损为大的创面，其后经渗出阶段，由于纤维的作用使创缘与创面基底组织粘合固定，创缘的向心性聚缩随即进行。在创缘的真皮下组织内，出现从成纤维细胞分化生成的成肌纤维细胞，因其收缩，牵拉四周正常皮肤向内移动，使创缘互相聚拢接近。创面随之日益缩小。这是完成皮肤缺损修复过程中为重要的步骤，但也会因此导致皮肤的过度紧缩，引起瘢痕挛缩畸形。
(3)上皮再生明显：随着肉芽的形成，创缘的向心性聚缩，源于创缘皮肤表皮的新生上皮向创面中心推进，逐渐覆盖肉芽组织，形成皮肤瘢痕，创面较终愈合。
(二)瘢痕的形成机制 目前尚未完全清楚。一般认为瘢痕的形成是由于机体炎症反应，胶原的合成与降解不平衡，异常黏多糖的出现以及肌成纤维细胞的增生所致。当机体组织特别是皮肤组织受到一定深度的损伤后，创面 先出现炎症反应．白细胞、巨噬细胞、肥大细胞等浸润，释放出多种细胞因子(生长因子)，成纤维细胞和成肌纤维细胞大量增生并合成大量的胶原等基质，造成胶原代谢与排列的异常，异常基质的沉着．加上微循环和自由基等因素的影响，促进了瘢痕的形成。增生性瘢痕中淋巴回流减少，局部水肿，可导致瘢痕的肥厚。目前已知成纤维细胞、成肌纤维细胞、肥大细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、血小板等细胞成分，胶原的代谢与排列失常、纤维粘连蛋白的改变、黏多糖的改变等基质成分，微循环因素，免疫因素，生长因子因素，基因表达因素，自由基因素等均参与了瘢痕的形成和转归过程。如何调节这些因素之间的适度作用，使瘢痕增生控制于理想的程度，是目前研究的重点。
(三)瘢痕的转归 由于机体创面修复的复杂性，目前人们尚不能控制瘢痕增生于理想的程度。瘢痕一旦形成以后，受着机体内外因素的影响，随着时间的推移，可向三个方面转归：
(1)软化：多数瘢痕到后期阶段，瘢痕组织成熟，成纤维细胞、毛细血管的成分逐渐减少，胶原纤维呈互相平行而较有规律的束状排列。硫酸软骨素A含量也显著减少。临床表现为瘢痕组织充血消退，色泽变淡或呈淡褐色．外形也渐趋平整，质地变软，基底日渐松动．痒痛感觉也随之减轻或消失。但这种退行性变化，由于个体的差别和治因素的影响，时间的长短不一，由几个月到数年不等。
(2)挛缩：主要见于Ⅲ度烧伤、咬伤、严重创伤所致的瘢痕，或是发生在关节部位的瘢痕。这类瘢痕收缩性大，使正常组织变形，邻近组织受牵拉可造成功能障碍，可影响到肌肉、血管、神经等组织的发育。临床上常见的因瘢痕挛缩引起的畸形有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、爪形手、足部瘢痕挛缩畸形等，此类畸形宜行手术矫治。
(3)恶变：瘢痕恶变多发生于不稳定性瘢痕，尤其是当瘢痕因摩擦、牵拉等原因回归破溃，形成经久不愈的溃疡时。目前多数学者主张对日久不愈的瘢痕溃疡，时愈时溃的不稳定性瘢痕，应及时切除，妥善修复创面，防止癌变的发生。
(四)瘢痕形成与转归的影响因素 瘢痕的形成与转归受许多因素的影响，可分为内在因素和外部因素两个方面。
1．内在因素 影响瘢痕形成的内在因素可分为全身因素和局部因素。 (1)全身因素：①种族：瘢痕和瘢痕疙瘩在各种人种都会发生，但有色人种发生率高，如在黑人中瘢痕疙瘩的发生率为白种人的6～18倍，可能与遗传因素有关。②年龄：胎儿创伤愈合后一般无瘢痕形成，青年人瘢痕与瘢痕疙瘩发生率较老年人高，且同一部位年青人瘢痕与瘢痕疙瘩增生的厚度较老年人厚。③一般状况：如营养不良、贫血、维生素缺乏、微量元素平衡失调、糖尿病等全身因素都不利于伤口愈合，使伤口愈合的时间延长，而利于瘢痕的发生。④个体体质：瘢痕疙瘩的个体差异较大，同一个人在不同部位、不同时期发生的瘢痕表现不同。
⑤代谢状态：瘢痕和瘢痕疙瘩多发生于青少年和怀孕的妇女，这可能与其代谢旺盛，垂体功能旺盛，雌激素、黑色素细胞刺激激素、甲状腺素等激素分泌旺盛有关。⑥部分药物：
如激素、乙酰基水杨酸、isotretinoin(同族维生素A)、苯丙香豆醇等药物也起着重要的作用：⑦家族性遗传原因。⑧其他，如吸烟、辐射和各种免疫力低下等疾患也会促使病理性瘢痕的形成。
(2)局部因素：同一个体的不同部位，瘢痕与瘢痕疙瘩的发生情况不同，有些部位，如眼睑、前额、背部下方、外生殖器等处增生性瘢痕与瘢痕疙瘩发生率较低；有些部位如下颌、胸前、三角肌、上背部、肘部、髋部、膝部、踝部与足背等则易于发生瘢痕增生与瘢痕疙瘩。在这些部位手术，应特别重视瘢痕的防治。
2．外在因素影响瘢痕形成的外在因素较多，创伤程度是决定性的因素。常见的有以下几个方面： (1)伤口与手术切口：皮肤有张力松弛线，凡伤口与手术切口平行于该线者，所受的张力就小，瘢痕的发生率就低，凡切口垂直于该线者，所受的张力就大，瘢痕的发生率就高；组织创伤的程度，如组织严重挫伤，手术器械的精细度，是否爱护组织等，组织创伤越大愈合后瘢痕就越明显；手术关闭伤口或切口时，皮缘对合严密，张力适度，针线细小，均有利于预防瘢痕的增生。
(2)感染：创面感染后易发生瘢痕。 因创面感染后炎细胞浸润，细菌毒素能抑制上皮细胞的移行和增殖，组织蛋白和真皮的多糖被消耗，肌成纤维细胞和成纤维细胞迅速增多，肉芽组织增生过度，易于形成增生性瘢痕与瘢痕疙瘩组织。感染越久，则形成瘢痕的程度越严重。
(3)创面异物：若创面有灰尘、滑石粉、棉花纤维、线结、含渣外用药物等异物，可刺激瘢痕组织增生，引起瘢痕或瘢痕疙瘩。
(4)创面血肿：创面血肿为感染创造了条件，对伤口愈合产生不良影响，利于瘢痕与瘢痕疙瘩的增生。
(5)损伤的深度：若损伤平面仅伤及真皮浅层，愈合后创面呈淡红色，约3个月左右自行消退，不留瘢痕；若损伤平面达真皮网状层，伤口愈合后可产生瘢痕。如浅Ⅱ度烧伤和刃厚皮片供区，损伤仅限于真皮浅层，创面愈合后瘢痕大多不很明显；深Ⅱ度创面伤及真皮深层，创面愈合后将有瘢痕形成。
(6)创面修复的时间：创面愈合时间越早，瘢痕的发生率越低，否则瘢痕的发生率就升高。Deitch临床观察100例245处瘢痕，发现创面在伤后10天愈合就可能出现瘢痕，其发生率为0-6％；若创面在伤后10~14天愈合，瘢痕的发生率为40h%～19％；若创面在伤后14～21天愈合，瘢痕的发生率为30％～35％，且多是增生性瘢痕；若创面在伤后2l天后愈合，瘢痕的发生率可高达50％~83％。
(7)慢性刺激：伤口瘢痕可因回归摩擦、搔抓、日光照射等慢性刺激而增生。
(8)其他：如包扎固定不妥，植皮时机延误，创面愈合后未进行适当的功能锻炼和治等治失误，可引起或加重瘢痕增生。
二、瘢痕的分类及临床表现 (一)瘢痕的分类 瘢痕的分类在目前尚无统一的方法，其中以按临床特点分类较常用。 (1)按组织学及临床特点不同可分为扁平(表浅性)瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌。 (2)按瘢痕组织是否牢固可分为稳定性瘢痕与不稳定性瘢痕。前者瘢痕组织较牢固．不易发生破损，多见于瘢痕时间较长者；后者瘢痕组织脆弱，容易破损，多见于新鲜瘢痕及萎缩性瘢痕。不稳定性瘢痕容易形成慢性溃疡，进而发生恶变，形成瘢痕癌。 (3)按瘢痕有无疼痛症状可分为疼痛性瘢痕和非疼痛性瘢痕。大多数瘢痕没有疼痛，只有少数瘢痕有疼痛，如部分扁平瘢痕有刺痛，深的凹陷性瘢痕累及神经干具有放射性疼痛等。 (4)按瘢痕表面形态不同可分为凹陷性瘢痕、扁平瘢痕和增生性(肥厚性，或隆起性)瘢痕；．碟状、线状、蹼状、桥状、赘状、圆形、椭圆形、不规则形瘢痕等。 (5)按瘢痕对机体功能状态的影响可分为挛缩性瘢痕和非挛缩性瘢痕。前者瘢痕发生挛缩，可造成关节部位的功能障碍，外观和功能受到影响，和萎缩性瘢痕是不同的慨念。非挛缩性瘢痕虽然也有瘢痕组织的收缩，但没有造成机体的功能障碍。 (6)有学者将瘢痕分为生理性瘢痕和病理性瘢痕。生理性瘢痕指不太影响美观、无运动障碍和疼痛的瘢痕，从医学观点讲，这些瘢痕无需任何治。病理性瘢痕主要分为瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，需要治。
(二)常见的瘢痕类型及其特征 1．扁平瘢痕 这是指皮肤浅表的一种瘢痕，由于皮肤受轻度损伤，或浅Ⅱ度烧伤，或表浅的感染所引起。特点是除外表稍异于正常皮肤、表面粗燥、有色素沉着外，一般都无功能障碍，多不需要处理，少数有碍美观．可行磨削手术或其他治。 2．增生性瘢痕 增生性瘢痕，也称增殖性瘢痕、肥厚性瘢痕、肥大性瘢痕或隆起性瘢痕。通常出现于深Ⅱ度烧伤愈合后，Ⅲ度烧伤创面经邮票式植皮愈合后，大多数切口缝合愈合后，较厚的中厚皮片供