部分女性朋友为了美丽选择美容外科手术,所以对手术创口的愈合要求很高,特别是面部的手术,受手术者很渴望不留下一丝疤痕,目前的医学对与这样的要求不可能实现，但作为美容医生会想尽办法使瘢痕细小。

　　一、切口线　　切口的选择关系到手术后瘢痕的形态、大小与位置，而瘢痕则是美容外科专业的敌人。

　　沿皮肤皱纹和皱褶线的走向选择切口，是美容手术切口的重要原则。采用这样的切口可以有利于创口愈合，减少手术后手术瘢痕。

　　1861年解剖学家Langer发表了著名的Langer线。他在新鲜尸体皮肤上用环钻打出环形圆孔，观察圆孔的变化，发现圆孔慢慢变为椭圆形，其长轴按一定的规律排列。

　　1897年Koher将其推荐为皮肤切开线。实际上Langer线只反映了皮肤弹力纤维的排列方向．与皮肤下的肌肉收缩无关．并不能完全反映皮肤的张力线，不全部是切口的较佳选择。

　　皮肤切口的选择依次遵循以下几个原则：　　(1)沿自然轮廓线，如发际、皮肤与黏膜交界处、眶缘、耳前及下颌缘等隐蔽部位做切口，瘢痕隐蔽。　　(2)沿皮肤的松弛张力线(relaxed skintension line，RSTL)，值得注意的是皮肤的Langer线与RSTL并不完全一致。　　(3)沿皮肤皱纹的方向做切口。将皮肤向各个方向相向推移，皮肤皱纹较明显的方向与切口方向一致，是临床上较实用的方法。　　(4)切口在跨越关节、轮廓交界处时应做改形，避免成直线挛缩，但在面部应慎重进行z成形手术。　　切口线决定后应用美蓝或记号笔做出标志，便于手术中操作以及避免手术中局麻药物注射后的变形。

　　二、局部麻醉　　皮肤切口决定以后，切口及皮下剥离范围用含少许肾上腺素的利多卡因浸润麻醉：

　　肾上腺素的浓度以稀释10万～20万倍为宜，利多卡因以0．5％～l％的浓度较为常用：在利多卡因中加入肾上腺素可以在减少出血的同时，由于血管收缩，局麻药物吸收减慢，可以延长麻醉效果，麻醉时间延长2—3倍。局麻药物注射时应尽量使用细的针头，缓慢注射。

　　利多卡因的限量为500mg，超过限量时，应稀释应用，可以参照脂肪抽吸时肿胀麻醉液的配制，肾上腺素的浓度可以稀释40万倍、80万倍或120万倍，但超过160万倍，则止血效果明显减退。稀释后的局麻液注射后，要充分等待5～lOmin，然后进行手术，否则会降低麻醉以及肾上腺素的止血效果：

　　采用全麻的患者，局麻浸润麻醉可以减少出血，在颜面部等血供丰富的区域尤为明显：局麻药物应用后．减少了手术操作的痛感刺激，可以减少全麻药物的用量。另外在皮肤松软的部位．局麻注射可以使皮肤保持紧张，便于切开等手术操作。

　　三、切开　　手术刀的握持，美容外科一般采用持笔式。皮肤切开多选用15号刀片，部分医生喜爱用11尖刀。 先将刀片垂直刺入皮肤真皮浅层，然后刀柄与皮肤呈45。～60。

　　角运行，至末端再竖起刀刃，使切口全长一气呵成，不做来回切割的拉锯动作实际操作中，15号刀片一开始就斜行切入者较为多见。然后再从真皮深层到皮下组织向两侧70。～80。倾斜进行切开。切口向两侧稍微侧倾，真皮缝合后皮肤易于外翻对齐。

　　有人用手术刀片切开真皮浅层，然后用电刀切开真皮深层及皮下组织，这种方法应用于躯干较多，在面部由于手术后瘢痕红肿消退较慢，一般不主张应用，电刀对组织的损伤带比手术刀片要宽。

　　在眉毛、头发部位切开时，应与毛干平行，避免伤及毛囊。

　　四、皮下剥离　　皮下剥离的目的在于显露深部组织，缝合时减轻切口的张力，促使皮肤轻度隆起、外翻、对合良好  皮下剥离常用锐性剥离和钝性剥离相结合，以减少组织损伤。

　　剥离的范围与层次在不同的情况下有不同的要求=单纯皮肤切开的伤口，即使没有张力，也需要两侧剥离2～3mm，可以用15号刀片进行。皮肤切除后有皮肤缺损的情况下，皮下剥离每侧的范围与缺损短径的距离大致相等，缝合后皮肤的张力较小。剥离完成后用皮肤拉钩将创缘向中间拉拢靠紧．可以了解皮肤的张力，估测剥离的范同是否足够。

　　剥离的层次在面部为皮下脂肪层，防止损伤深部的面神经分支。在四肢或躯干，分离层次为浅筋膜或深筋膜表面。分离平面要求均一，要爱护组织，特别是用电刀剥离时，防止损伤真皮层。

　　五、止血　　止血是整形手术中重要步骤之一。止血，防止血肿形成，是整形外科中伤口获得一期愈合和组织移植获得成功的重要条件。止血时必须注意轻巧、细致与无创手术式一直径小于2mm的血管不要结扎，可以应用双电凝止血，但勿电凝大的血管，应钳夹、切断后结扎。没有双电凝的情况下可以先用小镊子夹住血管残端，用电接触镊子后端止血。应用肾上腺素有助于伤口止血，但由于血管收缩，如果细小的出血点不予处理，肾上腺素作用消失后有引起血肿的可能。因此，使用肾上腺素者，对创面细小的出血点都应电凝止血。如果创面渗血较多，则需要引流，缝合后适度加压包扎一为了减少手术中出血和止血的目的，常在局麻药中加入l：10万或l：20万的肾上腺素。

　　在其他麻醉方式下进行的手术也可以用加入1：10万或1：20万肾上腺素的生理盐水注入手术区．同样可以获得减少出血和止血的效果。

　　在四肢手术中．为了减少手术中的出血，便于止血，应使用气囊止血带。一般充气量上肢为33．25～39．9kPa(250~300mmHg)，下肢为53．2～79．8kPa(400～600mmHg)。充气持续时间以不超过1～1．5h为宜。若需继续使用，可排气几分钟后再充气，以免造成神经损伤。

　　六、清洗　　伤口清洗可以清除组织碎片，同时发现潜在的出血点，预防感染，利于组织愈合。

　　无菌伤口的清洗可以用生理盐水进行，污染创面可以用双氧水或敏感抗生素盐水冲洗。

　　止血后因创面过大。又不能靠加压包扎来防止渗血时宜放引流：常用的方法有负压引流、橡皮片引流等，引流器械须放在低位并通连死腔，引流口不能缝合过紧，负压引流管要求不漏气。

　　七、缝合　　缝合是美容外科的基本操作，缝合手术式的好坏是影响手术效果的关键步骤之一。外科手术较终要靠缝合来达到组织的对位与修复。良好的皮肤缝合需要理想的缝合材料和精湛的缝合技巧。

　　(一)缝合线　　理想缝合线的机体组织反应应为较小，必须具有一定的抗张性和弹性，便于打结等操作，经过一定的时间能够分解吸收，不留有异物，并且容易消毒，价格经济。目前尚未有能够全部满足以上要求的缝线。目前缝合线的种类越来越多，以满足手术的不同要求。

　　(二)缝合手术式　　1．皮下缝合　　皮下缝合有消灭死腔和减少皮肤张力的作用，当皮肤张力不大时，与抗张力相比，组织的反应性更为重要，应选用组织反应小的缝线，如尼龙线、PDS等。相反，如果张力较大，则优先考虑缝线的抗张性，选用不可吸收的丝线等。需要依靠缝线来进行组织悬吊时，则要选用不可吸收、抗张力强的粗丝线或Gore-tex等。

　　2．真皮缝合　　真皮缝合的主要目的在于进一步减轻皮肤张力，预防瘢痕的过度增生。缝合部位胶原纤维的量在6周左右达到高峰，因此缝线的张力维持时间要达到6周以上，可以选用组织反应小的不吸收线，或张力维持达6周以上的吸收线，以丝线、尼龙线及PDS应用较多。

　　真皮缝合时在创缘两侧应与创缘垂直刺入，扣住足够的量，线结打在深面，结扎后皮肤创缘轻度隆起外翻为度。真皮缝合后，皮肤已基本上没有张力。

　　在眼睑、外鼻、耳廓、会阴包皮等部位，基本上不做真皮缝合。在面部、颈部真皮缝合时皮肤隆起要防止过度，避免因手术后长期不平整引起患者的焦虑。真皮缝合过浅有时会有线结自动排出或摸到硬结，此时宜应用可吸收线。

　　3．皮肤缝合　　真皮缝合后皮肤表面的张力应很小或消失。皮肤缝合的目的在于地对合创缘。　　为了达到精益求精，对合良好，有时甚至在手术显微镜下进行缝合。　　皮肤缝合一般采用5-O-6-0的尼龙线，线结轻轻扣拢即可，防止因线结打得太紧引起皮肤血供障碍，或由于组织水肿将缝线勒入皮肤内。

　　在口腔黏膜或会阴部等不易拆线的部位，由于这些部位本身就不易发生瘢痕增生，可以选用快微乔缝合，手术后不需拆线，而面部则不宜选用吸收线缝合。总之，皮肤的缝合要求小针细线、对合良好。

　　皮肤缝合的方法有很多种，较常用的是间断缝合和连续缝合，除此之外，还有褥式缝合、连续锁边缝合、皮内缝合及皮瓣尖端缝合等。

　　除去常用的间断缝合、褥式缝合等方法外，对圆形创面可以采用荷包缝合。荷包缝合圆形创面时，手术后边缘皮肤皱褶明显，随着时间的延长逐渐好转，较终遗留小的圆点样瘢痕。采用该方法时手术前教育很重要，特别是在面部等暴露区域，避免患者不理解，引起不必要的纠纷。

　　4．板门样伤口(trap door wound)的处理　　活页样伤口系皮肤的斜形切割伤．伤口呈U形，严重者矩形皮瓣，由于和屋门的形状相似，被称为板门伤口或板门样畸形。

　　此类畸形临床上经常遇到，伤口单纯缝合后容易形成瘢痕增生，影响外形，需要特别处理。

　　八、包扎与固定　　缝合后包扎固定可以起到压迫止血、消灭死腔、减轻组织水肿、利于伤口愈合的作用。良好的包扎固定可以为创口提供愈合的时间与空间，应予以足够的重视。

　　九、拆线与恢复　　真皮和皮下缝合确实者，皮肤张力较小，可以早期拆线，减少针眼瘢痕的形成。

　　一般面部3～5天，躯干5～7天拆线。拆线后用脱敏胶布或硅凝胶贴片粘贴压迫固定，防止瘢痕增生。