[摘要]目的：研究背阔肌游离皮瓣在修复面颈部挛缩畸形中所起的重要作用。方法：10例面颈部瘢痕松解后，采用游离的背阔肌肌皮瓣治，将胸背动静脉分别与面动静脉吻合，供瓣区采用中厚皮片移植，其中两例采用预扩张的背阔肌游离皮瓣进行修复。结果：9例背阔肌肌皮瓣游离移植后完全存活，1例背阔肌皮瓣远端部分坏死，手术后患者的面颈部功能和外形得到明显的改善。结论：背阔肌游离皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形效果可靠。
[关键词]游离皮瓣；瘢痕挛缩；背阔肌皮瓣
Repair of scar contracture of face and neck with free latissimus dorsi flap
Abstract：Objective To research the effect of free latissimus dorsi flap on repairing scar contracture of face neck after burn．Methods Scars on the neck and face of 10 patients were resected．scar contractures were relieved completelyt free latissimus dorsi flaps were used to repair the scar contracture．the thoracodorsal artery and comitant vein were anastomosed to facial artery and vein．the donor sites were repaired with middle thickness skin graft，2 patients were treated with expanded free latissimus dorsi flap．Results 9 latissimus dorsi flaps survives well．but 1 flap showed small necrosis at the distal part，and all patients showed good profile and function of face and neck．Conclusion free latissimus dorsi flap is dependable for repairing scar contracture offace and neck．
Key words：free flap；scar contracture；latissimus dorsi flap
面颈部是人体暴露部位，易受到烧伤，由于面颈部是人体重要的美容和功能部位。严重烧伤后形成的瘢痕常常导致面部器官移位和颌部活动困难，治相当棘手。本文总结了我科近期应用背阔肌皮瓣游离移植修复面颈部瘢痕挛缩的10位患者的治经过及临床效果，探讨其治面颈部瘢痕挛缩的优缺点。
1临床资料本组患者系2008年4月～2008年9月我科收治的面颈部烧伤后瘢痕挛缩患者，其中男性5例，女性5例，年龄1～35岁，背阔肌皮瓣切取面积在15cm×12cm至25cmX 17cm。
2手术方法患者先取仰卧位，行插管全麻，部分插管用难病例先行局部麻醉，松解颈部瘢痕挛缩，再行插管全麻，麻醉后切除面颈部瘢痕组织，松解至颈部能过度后伸，在此位置测较创面缺损大小并设计所需皮瓣的人小及形状，制作皮瓣模型。患者改取侧卧位，按照皮瓣模型从腋下沿背阔肌走行的方向设计皮瓣，皮瓣前缘作纵形切口，由背阔肌的深面剥离背阔肌肌皮瓣并找到胸背动脉和静脉，沿胸背神经血管束逆行向上二结扎并切断旋肩胛动脉。寻肩胛下动脉至腋下的起始端，再从前锯肌和后锯肌的表面完全翻起并切取背阔肌肌皮瓣，同时结扎胸背动脉至前锯肌和后锯肌的分支，将背阔肌肌皮瓣游离。于面部下颌缘下中点附近寻找并解剖分离面动静脉，分别与胸背动静脉吻合。
3典型病例 3．1病例1：患儿，男，3岁，因面颈部烧伤后瘢痕挛缩1年入我科，查体：患儿面颈胸部大面积瘢痕挛缩，颈胸粘连，抬头困难，F唇轻度外翻。插管全麻后．切除瘢痕组织，按照颈部完全后仰体位下软组织的缺损范围设计19cmX 13cm背阔肌肌皮瓣，将胸背动静脉与右侧面动静脉吻合，手术后皮瓣完伞存活，10天拆线出院。颁部活动自如，外形改善。
3．2病例2：患者，女，13岁，因颈胸部烧伤后瘢痕挛缩10年入我科。患者于2000年在外院行颈胸部扩张器置入手术后行局部皮瓣转移手术，2003年再次行颈部瘢痕松解，自体中厚皮移植手术。入院查体：患者颏颈胸部人面积瘢痕挛缩，颏胸粘连，抬头困难，左侧口角、左面部歪斜。较次手术在全麻下按背阔肌走行方向于背阔肌下置入600ml扩张器，行2个月皮肤扩张，第二次手术在全麻下切除瘢痕组织，按照颈部完全后仰体位下软组织的缺损范围设计24cm×15cm背阔肌肌皮瓣，将胸背动静脉与右侧面动静脉吻合，供皮瓣区中厚植皮10cm×8cm，手术后皮瓣完全存活。10天拆线出院。颈部活动自如，外形改善。
4结果10例背阔肌肌皮瓣游离移植后完全存活，1例背阔肌皮瓣远端部分坏死，将部分坏死组织切除后伤口缝合，所有患者手术后的面颈部功能和外形得到明娃的改善。
5讨论 5．1面颈部瘢痕挛缩的治一直比较棘手，目前常用的治方式有以下几种：
5．1．1 z形手术及局部皮瓣转移，适合于较小的瘢痕挛缩。
5．1．2瘢痕切除植皮．包括中厚皮片或全厚皮片移植，手术方式卡H对简单，但由于 面颈部血供丰富，容易导敛皮下血肿，加上咀嚼吞咽及颈部活动，植皮后不易固定，皮片容易在创面上滑动，影响皮片的全部成活：即使皮片伞部成活，手术后患者要带颈托长期日夜保持头后仰颈过伸位，对患者而言很难坚持，儿童患者尤为困难：由于移植皮片生长缓慢，不能适应患儿生长发育的需要．对儿童患者经常需要二次甚至三次植皮手术手术。
5．1．3局部皮瓣联合游离皮片移植：常用的有胸胸三角皮瓣或颈肱皮瓣。
5．1．4扩张的局部皮瓣或颈肩部、胸部、背部皮瓣移植手术：扩张的胸三角皮瓣、颈肱皮瓣、颈横动脉背支皮瓣等，局部皮瓣较薄，颜色、质地与面颈部相近，是其优点，但颈胸部也是人体重要的美容部位，尤其对年轻女患者，颈胸部过多的切口瘢痕难以接受。
5．1．5远位带蒂皮瓣转移：背阔肌皮瓣带蒂转移，预部横动脉背支皮瓣带蒂转移，卜臂内侧皮瓣带蒂转移等，但由于受到蒂部的限制，转移的距离和修复的范围均有限。蒂部转移的路径往往需要破坏正常皮肤，并容易在蒂部形成猫耳朵，需要二期行蒂部修整。
5．1．6游离皮瓣移植：李养群等报道用颞浅筋膜颅置颈部行扩张器植入，颈部皮肤扩张后行游离皮瓣移植，对较小的面颈部瘢痕挛缩病例比较适合，但同时要求颈部有能供给足够扩张的正常皮肤，对严重的面颈部瘢痕挛缩，难以提供足够大小的皮瓣。徐军等报道用游离的肩胛皮瓣治儿童颁部瘢痕挛缩，取得较好的效果，但肩胛皮瓣供区范围自有限，不适于对严重的颈部瘢痕挛缩的治。
5．2背阔肌肌皮瓣作为较早的肌皮瓣在1896年被Tansini 次提出，1912年D’Este用该皮瓣行乳腺治手术后的乳房再造。随着显微外科的发展以及对背阔肌肌皮瓣深入的研究，直到20 世纪70年代才被广泛应用于临床。由于背阔肌肌皮瓣可切取的组织量人，解剖位置恒定，作为供应皮瓣的胸背动静脉易于分离解削．血管口径粗。既可作为旋转皮瓣修复颈肩部、胸壁的皮肤缺损，作为游离皮瓣则可广泛应用于全身。目前，背阔肌肌皮瓣已成为软组织修复中较常用的皮瓣之一。背阔肌肌皮瓣有长约6～16cm(平均9cm)的血管蒂。进入背阔肌后血管的长度约为10～l4cm，因此符切取中等大小的皮瓣，仅带血管蒂近端少量的背阔肌即可，本组病例中，有一23cm×l0cm人小皮瓣。近端蒂部仪保留6cm左右的背阔肌肌袖。皮瓣完全仔活：但对于面积较大的皮瓣，建议行完全的肌皮瓣，本组病例中有一22cm×18cm大小皮瓣，近端蒂部仪保留8cm左右的背阔肌肌袖，手术后皮瓣远端血运障碍，远端3cm左右皮瓣坏死，切除坏死部分后重新缝合。本组病例中，手术后患者的外形和功能均有明显的改善，患者的自我感觉也较手术前明显良好。但是由于背阔肌皮瓣本身较厚．转移到颈部后显臃肿。颏颈角成形困难，需要经过2～3次的祛脂修薄，功能和外形会进一步的改善。背部与面颈部皮肤颜色存在差异，背部供皮瓣区需要补充植皮也是美中不足。在本组病例中，有2例采用2个月背部皮肤扩张，II期背阔肌游离移植手术，能减少供瓣区的植皮面积，但供皮瓣区仍然没有能直接缝合，与患者急切要求二次手术有关，在以后的病例中我们准备采用背阔肌区I期广泛的扩张，争取供皮瓣区 I期缝合。
本文转自:中国美容医学